Program opieki nad chorymi przewlekle
ZAŁOŻENIA PROGRAMU OPIEKI KOORDYNOWANEJ W POZ (POZ OK)
Programem POZ OK objęci zostają pacjenci w wieku 20-75 lat, zadeklarowani do lekarza POZ naszej Przychodni, z rozpoznaniem następujących chorób przewlekłych:
- cukrzyca typu 2,
- nadciśnienie tętnicze,
- choroba niedokrwienna serca
- migotanie i trzepotanie przedsionków
- niewydolność serca
- wybrane choroby naczyń tętniczych (m.in. po udarach mózgu)
- wybrane choroby tarczycy (m.in. niedoczynność tarczycy, wole guzkowe).
Warunkiem udziału pacjenta w programie jest:
- zakwalifikowanie do programu przez lekarza POZ na podstawie oceny klinicznej;
- zgoda pacjenta powiązana z deklaracją o niekorzystaniu ze świadczeń ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (AOS) w związku z leczeniem chorób objętych programem POZ OK;
- gotowość pacjenta do realizacji kolejnych świadczeń w POZ minimum co 3 m-ce (m.in. wypisywanie recept na okres nie dłuższy niż 3 m-c, o ile w tym czasie nie zaplanowano innego świadczenia).
- finansowanie przez NFZ na poziomie przewidzianym dla opieki w POZ nad chorymi przewlekle.
Świadczenia dodatkowe oferowane pacjentom w ramach POZ OK, realizowane na podstawie opracowanego przez lekarza i uzgodnionego z pacjentem indywidualnego planu opieki medycznej (IPOM), wynikające ze wskazań klinicznych:
- planowane z wyprzedzeniem porady u lekarza POZ nie rzadziej niż co 3 m-ce;
- konsultacje specjalistyczne lekarz pacjent (L-P) i lekarz-lekarz (L-L) przez kardiologa, endokrynologa lub/i diabetologa;
- porady edukatora zdrowia oraz dietetyka i/lub psychologa;
- badania diagnostyczne: Holter ciśnieniowy, Holter EKG, próba wysiłkowa, echokardiografia serca, mikroalbuminuria, p/ciała aTPO, biopsja cienkoigłowa tarczycy.
Opieka koordynowana w POZ polega na proaktywnym planowaniu i monitorowaniu świadczeń wynikających z IPOM. Opieka prowadzona jest przez lekarza POZ wraz z całym zespołem POZ (m.in. koordynator, pielęgniarka, edukator, dietetyk, psycholog) i współpracującymi na stałe lekarzami innych specjalności.
Szczególną rolę odgrywa koordynator POZ OK, który planuje wraz z pacjentem a następnie monitoruje realizację zaleceń lekarskich. Oprócz tego jest odpowiedzialny za komunikowanie się z pacjentem we wszystkich sprawach związanych z OK, w tym za wyjaśnianie wszelkich wątpliwości oraz ułatwienie dostępu do zaplanowanych świadczeń w przypadku pojawienia się jakichkolwiek trudności.