ZAŁOŻENIA PROGRAMU OPIEKI KOORDYNOWANEJ W POZ (POZ OK)  

Programem   POZ OK   objęci zostają pacjenci w wieku 20-75 lat,  zadeklarowani do lekarza POZ naszej Przychodni,  z rozpoznaniem następujących chorób przewlekłych:

  • cukrzyca typu 2,
  • nadciśnienie tętnicze,
  • choroba niedokrwienna serca
  • migotanie i trzepotanie przedsionków
  • niewydolność serca
  • wybrane choroby naczyń tętniczych (m.in. po udarach mózgu)
  • wybrane choroby tarczycy (m.in. niedoczynność tarczycy, wole guzkowe).

Warunkiem  udziału pacjenta w programie jest:

  • zakwalifikowanie do programu przez lekarza POZ na podstawie oceny klinicznej;
  • zgoda pacjenta powiązana z deklaracją o niekorzystaniu ze świadczeń ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (AOS) w związku z leczeniem chorób objętych programem  POZ OK;
  • gotowość pacjenta do realizacji kolejnych świadczeń w POZ minimum co 3 m-ce (m.in. wypisywanie recept na okres nie dłuższy niż 3 m-c, o ile w tym czasie nie zaplanowano innego świadczenia).
  • finansowanie przez NFZ na poziomie przewidzianym dla opieki w POZ nad chorymi przewlekle.

Świadczenia dodatkowe oferowane pacjentom w ramach POZ OK, realizowane  na podstawie opracowanego przez lekarza i uzgodnionego z pacjentem indywidualnego planu opieki medycznej (IPOM),  wynikające ze wskazań klinicznych:

  • planowane z wyprzedzeniem porady u lekarza POZ nie rzadziej niż co 3 m-ce;
  • konsultacje specjalistyczne lekarz pacjent (L-P) i lekarz-lekarz (L-L) przez kardiologa, endokrynologa lub/i diabetologa;
  • porady edukatora zdrowia oraz dietetyka i/lub psychologa;
  • badania diagnostyczne: Holter ciśnieniowy, Holter EKG, próba wysiłkowa, echokardiografia serca, mikroalbuminuria, p/ciała aTPO, biopsja cienkoigłowa tarczycy.

Opieka koordynowana w POZ polega na proaktywnym planowaniu i monitorowaniu świadczeń wynikających z IPOM.  Opieka   prowadzona jest przez lekarza  POZ wraz z całym zespołem POZ (m.in. koordynator, pielęgniarka, edukator, dietetyk, psycholog)  i współpracującymi na stałe lekarzami innych specjalności.

Szczególną rolę odgrywa  koordynator  POZ OK, który  planuje wraz z pacjentem a następnie   monitoruje  realizację zaleceń lekarskich. Oprócz tego jest odpowiedzialny za  komunikowanie się z pacjentem we wszystkich sprawach związanych z OK, w tym za wyjaśnianie wszelkich  wątpliwości oraz ułatwienie dostępu do zaplanowanych świadczeń w przypadku pojawienia się jakichkolwiek trudności.